Undertegnede udmelder sig hermed og opsiger sit medlemsskab af Roskilde Boldklub af 1906

jeg er indforstået med at der ikke refunderes kontingent - og såfremt jeg skylder i kontingent bliver der ikke fremsendt spillercertifikat.

Er der ingen restance fremsendes spillercertifikatet så hurtigt som muligt til udfyldte adresse.

Udfyld nedenstående og tryk på "Godkend og send"

Fulde navn:                             

Adresse:                                          

Postadresse:                               By:          

Telefonnummer:                      Fastnet:   - Mobil: 

Fødselsdato:                           
(dd-mm-yyyy)

Email adresse:                         

Træners navn:                         

Værges navn: